Saúde

O presente livro é resultado de vinte anos de estudos geográficos
no campo da saúde coletiva. De fato, minhas primeiras aproximações
a essa temática ganharam corpo um pouco antes, a partir da
experiência vivida na formação de pesquisadores na área de saúde
coletiva entre os anos 1986 e 1987, no Instituto de Saúde de São
Paulo.
Essa instituição, órgão da então Coordenadoria dos Serviços
Técnicos Especializados da Secretaria de Estado da Saúde de São
Paulo, por meio de sua política de formação de recursos humanos
em convênio com a Fundap, desenvolvia um plano de estágios para
equipes multiprofissionais que visava o conhecimento da realidade
da saúde brasileira, a identificação dos determinantes dessa realidade
e a preocupação de encontrar formas de intervenção na política
institucional da Secretaria de Estado da Saúde. O contato com a
produção científica e os serviços do Instituto, o curso integrado que reuniu as disciplinas de Epidemiologia, Estatística, Ciências
Sociais e Políticas Públicas e, principalmente, a possibilidade de
elaboração de um projeto interdisciplinar pela equipe de estagiários
permitiram-me a aproximação da área de Epidemiologia e de suas
possíveis articulações com o conhecimento geográfico.
O projeto apresentado em 1989, no ingresso ao Programa de
Pós-graduação da FFLCH-USP, procurava contemplar a busca
de entendimento da temática proposta aos estagiários daquele
instituto – qual seja, a organização dos serviços de saúde. Como as
sucessivas discussões com especialistas, leituras e cursos realizados
nesse mestrado foram extremamente profícuos, passei a me perguntar
quem de fato produz as demandas pelos serviços de saúde
expressas pelos diversos segmentos sociais, e quem de fato define
o que vem ser um serviço de qualidade. Enfim, a necessidade de
pensar o acesso aos serviços de saúde produzidos e oferecidos aos
usuários levou-me cada vez mais a entendê-los na forma como a
sociedade os produz/consome (Guimarães, 1994).
As questões que envolvem a saúde no mundo do trabalho, por
meio das cadeias produtivas médico-hospitalares, puderam ser
vistas pelas formas de apropriação de parcelas do espaço urbano e
da produção da própria cidade. Tomando como referencial a formação
econômico-social capitalista, considerei o entendimento da
existência e conceituação do espaço como o produto de uma mesma
estrutura social que define a prática médica, assim como os seus
instrumentos materiais, a tecnologia e o processo de trabalho.
O enfrentamento desse conjunto de questões foi fundamental
para a minha formação acadêmica e foi inseparável da minha
inserção no Departamento de Geografia da Unesp em Presidente
Prudente, em 1990. Após minha defesa de doutorado (Guimarães,
2000) e o programa de pós-doutoramento na Inglaterra em 2001,
observo um salto qualitativo e um compromisso cada vez maior com
o debate da saúde.
Na tese de doutorado (Guimarães, 2000), direcionei o trabalho
para a articulação das escalas de análise espaçotemporais. Num
sentido mais amplo e universal, na escala do espaço urbano, busquei contextualizar a prática médica na dinâmica da sociedade patriarcal,
identificando aspectos de maior relevância para a compreensão dos
impasses da política urbana no Brasil da Primeira República. Para
isso, procurei articular essa escala mais ampla com a escala da realidade
mais próxima do cotidiano, no caso específico de Presidente
Prudente na década de 1920, onde se operou o poder dos coronéis.
Na University of the West of England (UWE), localizada em
Bristol (Reino Unido), procurei aprofundar os estudos a respeito dos
impactos do Programa Cidades Saudáveis nas políticas urbanas. O
Plano de atividades desenvolvido em 2001 permitiu o contato com a
experiência da universidade britânica junto à comunidade, em projetos
que envolvem o processo de tomada de decisão participativa.
Especificamente no que diz respeito ao processo de implementação
de “cidades saudáveis”, a pesquisa possibilitou o mapeamento das
estratégias discursivas dos diversos atores sociais envolvidos em termos
do uso de metáforas geográficas – conceitos de lugar, noções de
organização e de escala. Procurei também analisar as relações dessas
metáforas com os valores comuns, as relações de confiança, conflitos
ou compromissos dos agentes sociais envolvidos nas redes sociais das
Cidades Saudáveis, não na perspectiva do controle dessas dinâmicas,
mas na perspectiva de compartilhar com os agentes sociais o entendimento
do que está acontecendo para que eles próprios aprofundem
o conhecimento da sua experiência.
A partir do estudo de caso realizado em Liverpool, cidade britânica
que pertence à rede europeia de cidades saudáveis há mais
de vinte anos, a pesquisa permitiu o desenvolvimento de uma
metodologia de avaliação da participação comunitária no processo
de implementação e desenvolvimento desse programa de políticas
públicas da Organização Mundial de Saúde (OMS). Denominada
pela sigla inglesa Star (Strategic Tools for Adjustment and Revision),
essa nova metodologia de avaliação pode ser situada na perspectiva
educacional dialógica e articula procedimentos técnicos do mapeamento
participativo e da dinâmica de grupos focais (Guimarães, 2004).
Quando comecei minhas pesquisas no Instituto de Saúde,
a busca era pela relação entre o espaço geográfico e o processo saúde-doença. Os resultados do trabalho me levaram para o estudo
dos equipamentos médico-hospitalares e o impacto da inovação
tecnológica no trabalho do médico. Foi assim que percebi o poder
dos circuitos médico-hospitalares na produção da própria cidade,
levando-me ao estudo da saúde urbana. Desde então, tenho considerado
a dimensão simbólica da saúde urbana, com base na Teoria
das Representações Sociais.
O convite para participar da discussão a respeito da regionalização
da saúde do Brasil pelo governo federal, em 2005, remeteu-me
para uma mudança de escala. Da análise intraurbana, comecei a
trabalhar a política nacional de saúde e a definição das regiões por
parte do Ministério da Saúde. O estudo das articulações escalares
da política nacional de saúde e do conceito de região sugeriu-me
considerar os percursos de diagnóstico e terapêutica dos usuários do
SUS e a trajetória do corpo como definidor dos desenhos regionais, o
que foi uma ideia bem aceita nas discussões em que me envolvi, no
III Simpósio Nacional de Geografia da saúde (2007) e na reunião da
Comissão de Saúde e Ambiente da União Geográfica Internacional
(2008). Assim, da cidade para a nação, em minhas pesquisas em
saúde parti do território para a geografia inscrita no corpo do cidadão
brasileiro, especialmente daqueles que vivem do trabalho, para
contribuir com o entendimento da saúde pública.
Foi essa reflexão que permitiu a elaboração deste livro: Saúde –
Fundamentos de Geografia Humana. O Laboratório de Biogeografia
e Geografia da saúde da Unesp de Presidente Prudente tem sido
procurado por muitos jovens estudantes brasileiros de graduação
em Geografia que desejam desenvolver pesquisas nessa área, mas
carecem de material de apoio. Foi pensando nesses futuros geógrafos
que procurei sintetizar as minhas discussões, baseadas principalmente
em minhas dissertação de mestrado, tese de doutorado e tese
de livre-docência.
Mas o livro também se destina ao público mais amplo. A saúde
coletiva é um tema de interesse crescente na comunidade geográfica
latino-americana. Dentre os países da América Latina, o Brasil tem
ocupado lugar de destaque no debate da comunidade geográfica a respeito da saúde coletiva. Os pesquisadores brasileiros já organizaram
cinco simpósios nacionais de Geografia da saúde, desde
2003, reunindo aproximadamente quatrocentos pesquisadores de
vários programas de pós-graduação, institutos de pesquisa e órgãos
governamentais municipais, estaduais e federais. A maioria dos
participantes desses eventos foi formada por profissionais de saúde,
principalmente enfermeiros, biólogos, médicos e farmacêuticos. Os
geógrafos representaram cerca de 40% do total de participantes. Essa
composição mostra que a Geografia da saúde é um tema de interesse
não só de geógrafos, mas de profissionais de saúde que identificam
essa subdisciplina como uma alternativa para enriquecer a abordagem
social e ambiental dos problemas de saúde.
Esse movimento tem como base a renovação da epidemiologia,
que busca caracterizar os determinantes sociais e ambientais dos
problemas de saúde; a preocupação com o desenvolvimento da
promoção de saúde, compreendendo o território como estratégia de
ação; e a necessidade de regionalizar o sistema e os serviços e ações
de saúde, entre outros fatores ligados à história recente da saúde coletiva.
Por outro lado, a Geografia da saúde, desde a sua origem, tem
sido calcada na resolução de problemas, permitindo a identificação
de lugares e situações de risco, o planejamento territorial de ações de
saúde e o desenvolvimento das atividades de prevenção e promoção
de saúde. Um dos compromissos primordiais da Geografia da saúde no
Brasil é contribuir para a consolidação da política nacional de saúde
(SUS) e a redução das desigualdades sociais.
Analisando-se os trabalhos apresentados nesses eventos, é
possível concluir que as pesquisas dos geógrafos brasileiros estão
concentradas em duas abordagens principais: o estudo de padrões
espaciais de doenças predominantemente infectocontagiosas (como
dengue, malária e leishmaniose), e o estudo da oferta e demanda de
serviços de saúde, desde a atenção básica até os serviços de alta complexidade.
Em razão desse grande interesse, a Associação Nacional de
Pós-Graduação e Pesquisa em Geografia (Anpege) apoiou a formação
de um grupo de trabalho para maior intercâmbio entre os especialistas
no tema em diferentes universidades brasileiras, e a Comissão de Saúde e Ambiente da União Geográfica Internacional (UGI)
manifestou a intenção de maior integração com esse grupo brasileiro.
Além do Brasil, há também importantes iniciativas em outros
países latino-americanos, como Cuba, Argentina, Colômbia, Equador
e México.
Em Cuba, a grande liderança é da professora Luisa Igñez Rojas,
da Universidade de Havana. Desde sua inserção no Centro de
Estudos de Saúde e Bem-estar Humano dessa universidade, ela
tem formado geógrafos compromissados com o planejamento dos
serviços de saúde do país. A professora Luisa também desenvolveu
vários trabalhos no Brasil, especialmente com o grupo de geógrafos
e epidemiólogos da Fiocruz.
O Programa de Geografia Médica da Universidade de San Juan
(Argentina) é a iniciativa mais importante no desenvolvimento da
iniciação científica na graduação. Sob a coordenação do professor
Jorge Amâncio Pickenhayn, o Programa tem formado nos últimos
dez anos bacharéis em Geografia da saúde, obtendo o reconhecimento
da Sociedade Argentina de Estudos Geográficos (Gaea).
Na Colômbia, cabe destaque à participação de geógrafos no
Grupo de Epidemiologia e Saúde Populacional da Universidade do
Valle (Calle). Trata-se de um grupo de professores e estudantes de
pós-graduação em Epidemiologia, de formação multidisciplinar,
preocupado em difundir os resultados das investigações entre os
profissionais dos diferentes setores interessados na saúde pública e
na comunidade em geral. Nesse espaço de trabalho há o engajamento
de geógrafos no desenvolvimento das pesquisas e na aplicação dos
conhecimentos no processo de tomada de decisão em programas,
planos e políticas de saúde. Da mesma forma, o grupo sob a liderança
do professor Jaime Breilh, diretor da Área de Saúde da Universidade
Andina “Simón Bolívar”, em Quito (Equador), é composto por
pesquisadores de diversos países sul-americanos, sendo responsável
pelo desenvolvimento do Observatorio Regional en Salud Colectiva
y Ambiente.
No México, há pesquisadores em Geografia da saúde em várias
universidades, como em Guadalajara, Cidade do México e Toluca. Nesta última, onde está a Faculdade de Geografia da Universidade
Autônoma do Estado do México, a professora Marcela Virgínia S.
Juarez realizou o I Congresso Internacional de Geografia da saúde,
em 2007, quando se formou uma rede com a participação de pesquisadores
de México, Argentina e Brasil. Em 2009, o II Congresso
Internacional foi realizado em Uberlândia (MG), concomitante
ao IV Simpósio Nacional de Geografia da saúde, envolvendo um
número maior de pesquisadores na agenda comum. Essa iniciativa
foi consolidada em 2011, durante a realização do III Congresso
Internacional, novamente em Toluca, sob a coordenação da professora
Marcela. Nessa ocasião, foi firmada uma carta de intenção com
o objetivo de facilitar a mobilidade de docentes e estudantes para a
troca de conhecimentos e experiências de Geografia e Epidemiologia
entre a Universidad Autónoma del Estado de México, a Universidade
Federal de Uberlândia, a Universidade Estadual Paulista, a Universidad
Nacional de San Juan e a Universidad de Puerto Rico. Ficou
também definida a Universidade Estadual Paulista como sede do IV
Congresso Internacional, que foi realizado em novembro de 2012.
Geógrafos e epidemiologistas compartilham muitas características
em comum. Ambas as profissões têm uma longa história, muitas
vezes entrelaçadas, que se caracteriza pela necessidade de aplicar os
conhecimentos teóricos em problemas práticos. O desenvolvimento
da Geografia médica foi resultado da busca de relações entre as
condições ambientais e as doenças, segundo a posição de uma parte
dos médicos, ainda preocupados com os fundamentos formulados na
Antiguidade por Hipócrates, a respeito da importância do ambiente
para a qualidade de vida dos seres humanos. Foi essa perspectiva
ecológica que estabeleceu as bases da Geografia médica, especialmente
aquela inspirada na Teoria dos Complexos Patogênicos de
Maximilien Sorre, segundo a qual as relações ecológicas entre as
enfermidades e os lugares seriam mediadas por agentes biológicos
que, influenciados pelo clima e outros fatores geográficos, atuariam
como patógenos.
As ideias de Sorre mantiveram aberta essa linha de estudo e
estão sendo retomadas nos trabalhos mais recentes dos geógrafos latino-americanos que estudam a saúde. Contudo, observa-se a
necessidade de uma visão mais global do problema, uma vez que
a preocupação em compreender as doenças não é suficiente para o
tratamento integral da saúde coletiva, valorizando-se outros conceitos
como a prevenção, a qualidade de vida e o bem-estar. Dessa
forma, observa-se uma tendência de integração entre enfoques
eminentemente físico-biológicos e as abordagens da Geografia
social. Por causa disso, há um grande interesse dos pesquisadores
latino-americanos na elaboração de projetos de pesquisa envolvendo
escalas mais amplas. Afinal, além de muitos problemas de saúde
comuns ao continente americano, a compreensão de tais problemas
e a capacidade de intervenção exigem cada vez mais a análise dos
processos de determinação social supranacionais.
Daí emerge a necessidade de estabelecer conexões mais fortes
entre a produção do conhecimento e as práticas em saúde, o que tem
sido objeto de preocupação crescente de diversos grupos de pesquisa
interessados na cooperação internacional. No âmbito da geografia
brasileira, destaca-se o trabalho do Grupo Retis, do Departamento
de Geografia da UFRJ. Sob a coordenação da professora Lia Osório
Machado, o grupo tem estudado as características das fronteiras
internacionais da América do Sul, analisando as questões histórico-geográficas
e institucionais que envolvem a formação da zona
fronteiriça dos países do continente. Dentre os inúmeros trabalhos
publicados pelo Retis, a tese de doutorado elaborado por Paulo
Peiter (2005), sob a orientação da professora Lia Machado, sobre
a situação de saúde em cidades-gêmeas na fronteira internacional
brasileira, recebeu o prêmio de melhor trabalho do ano de 2006 e
foi publicada pela Capes.
Outras iniciativas também merecem destaque. As pesquisas do
Núcleo de Estudos e Pesquisas das Cidades da Amazônia Brasileira
(Nepecab), do Departamento de Geografia da Universidade
Federal do Amazonas, na calha do Alto Solimões, levaram o grupo
a se aproximar dos estudos de Geografia da saúde, uma vez que as
características ambientais e da rede urbana na Amazônia Ocidental
exigem maior aprofundamento. Tendo em vista o aumento da circulação entre os territórios nacionais e as características epidemiológicas
e sanitárias comuns de povos que foram formados na
interação com os outros, tem-se um contexto socioespacial propício
à produção de unidades regionais transfronteiriças.
Esse processo também se verifica no extremo sul do continente,
na região da Patagônia, nesse caso envolvendo cidades argentinas
e chilenas da zona de fronteira, o que foi objeto de discussão de
geógrafos da saúde da Argentina, do Brasil e de Cuba, em evento
organizado em dezembro de 2009 na unidade acadêmica da Universidade
da Patagônia Austral, em Rio Turbio. Mas essa necessidade
de considerar a saúde numa escala supranacional não é uma preocupação
apenas da academia. Os ministros da Saúde, da Justiça e das
Relações internacionais dos países sul-americanos têm desenvolvido
inúmeros esforços para a formulação de políticas conjuntas. No Brasil,
o Ministério da Saúde instituiu em 2005 o Sistema Integrado de
Saúde das Fronteiras (SIS Fronteiras), com o objetivo de promover
a integração de ações e serviços de saúde na região de fronteira e
contribuir para o desenvolvimento de sistemas locais de saúde nos
121 municípios fronteiriços brasileiros. O SIS Fronteiras realiza
diagnóstico de situação e prevê recursos financeiros adicionais para o
fortalecimento dos laços existentes entre os povos. Vários protocolos
e acordos bilaterais têm sido estabelecidos, principalmente entre o
Brasil, a Venezuela, o Peru, a Colômbia e a Argentina. Dentre os
diversos participantes dessa discussão, o Conselho Nacional de
Secretários Municipais de Saúde (Conasems) tem assumido um
papel importante na união dos governantes das municipalidades
fronteiriças, acumulando uma discussão a respeito da natureza da
vigilância epidemiológica e da cooperação internacional em zonas
fronteiriças.
Em vista do aqui exposto, o momento atual exige maior integração
de pesquisadores de diversas áreas do conhecimento (Geografia,
Epidemiologia, Ciências Sociais, Economia, dentre outros) para
a discussão dos temas e das abordagens adotadas pelos grupos de
pesquisa, visando a elaboração de projetos conjuntos que possam ser
realizados em rede. O aprofundamento teórico deve permitir a troca de experiências na aplicação desses conhecimentos na implementação
de políticas de saúde em diferentes países, o que deve integrar
três termos centrais: ciência, tecnologia e inovação.
Com base nessas preocupações, o presente livro foi organizado
tendo em vista a discussão dos fundamentos de Geografia humana
necessários para o desenvolvimento de estudos em saúde coletiva.
No início de cada capítulo, há um destaque para os objetivos centrais
do texto, assim como os principais temas e conceitos tratados.
Por sua vez, no término dos capítulos, foi inserido um tema geral
para debate e sugestões de leitura para aprofundamento teórico e
metodológico.
No Capítulo 1, “Geografia e saúde”, o leitor tem uma visão
panorâmica da evolução do pensamento geográfico no campo da
saúde coletiva. Por sua vez, no Capítulo 2, “Da patologia geográ-
fica à saúde humana”, o foco central é o debate epistemológico a
respeito da saúde humana suscitado por meio dos conhecimentos
geográficos. No Capítulo 3, “Técnica, espaço e saúde”, a discussão
é metodológica, tendo em vista as formas de abordagem dos serviços
de saúde e da saúde da população no tempo e no espaço. Finalmente,
no Capítulo 4, “Geografia da saúde: categorias, conceitos e escalas”,
o leitor poderá refletir a respeito das matrizes conceituais e marcos
teóricos fundamentais dos estudos de saúde coletiva com base na
Geografia humana.
Boa leitura!

Geografia